发布日期：2024-07-26 02:35 点击次数：62
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年级轻轻出现糖尿病酮症酸中毒，并吞高尿酸症、高脂血症......内分泌科医师怎样匡助TA？
案例贵寓
患者，男，22岁。
主诉：口干、多饮、多尿半月余。
现病史：患者半月前无昭着诱因出现多尿、口干、多饮，逐日饮水量及尿量约5L，伴有体重着落，无昆仲麻痹、视物糊涂、泡沫尿、怕热、多汗、心悸、易饥多食等不适，自测速即血糖28mmol/L，空心指尖血糖15mmol/L，5天前急诊就诊，查葡萄糖15.77mmol/L，血酮体：β-羟基丁酸4.68mmol/L，血气电解质分析：酸碱度7.306，本色碳酸氢根（HCO3-）15.9mmol/L，有计划“1.糖尿病：待分型；2.糖尿病酮症酸中毒”，予补液+小剂量胰岛素降糖消酮处理后好转离院，离院后自行不律例打针“门冬胰岛素8U”，未律例监测血糖，上述症状无缓解，现为进一步诊治再次就诊，拟“糖尿病酮症酸中毒”收住院。
同城约炮既往史：既往会诊为“高脂血症、脂肪肝”；2019年外院体检血尿酸601umol/L，曾口服“非布司他”1月后自行停用于今。2023年1月患者体检测血压140/95mmHg，无阵发性头痛、心悸、多汗，未检测血压及用药；否定“冠心病、肾脏病”等慢性病史，否定“肝炎、结核”等传染病史，否定食品药物过敏史，既往因“阑尾炎”行手术养息。
个东谈主史：无
眷属史：爷爷有糖尿病、高尿酸血症、痛风病史，父亲有高尿酸血症、痛风病史
躯壳查抄：
推行室查抄：
影像学查抄：
其他补充查抄：
注：HbA1c：糖化血红卵白；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：胆固醇；LDL-C：低密度脂卵白胆固醇；Vod：右眼意见；Vos：左眼意见；NCT：眼压；OD：右眼；DS：左眼；A/V：视网膜动静脉直径比值。
会诊：
1. 糖尿病性酮症酸中毒2. 2型糖尿病3. 双眼视网膜动脉硬化4. 上呼吸谈感染5. 轻-中度脂肪肝6. 高脂血症7. 高尿酸血症8. 双侧甲状腺滤泡囊肿9. 痴肥症
养息有经营打算：
1.糖尿病低脂饮食，教授减重。
2.住院后与小剂量胰岛素降糖、补液等积极矫正糖尿病酮症酸中毒，矫正后予皮下胰岛素泵强化降糖养息。
3.出院时予甘精胰岛素集结达格列净、二甲双胍降糖，予阿托伐他汀钙片降脂、退热、抗感染等对症养息。
4.出院后于门诊调整为二甲双胍、达格列净、司好意思格鲁肽降糖。
养息经过：
养息工夫血糖变化情况（mmol/L)
注：QD：逐日一次；BID：逐日两次；QW：每周一次
随访情况：症状好转，血糖可，无不适。
注 TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-c：高密度脂卵白胆固醇；LDL-c：胆固醇
案例分析
本案例为新发病的后生糖尿病患者，因酮症酸中毒症状急诊住院。在暂未明确患者的糖尿病分型、胰岛功能、并吞症、并发症的情况下，先予补液+小剂量胰岛素降糖消酮处理，症状好转出院。后患者于院外不律例诈欺门冬胰岛素，症状未缓解，因此再次住院以求系总揽疗。
本次患者住院，经详确问诊以及系统查抄后，初步会诊其为2型糖尿病，并吞多种代谢疾病，如轻-中度脂肪肝、高脂血症、高尿酸血症、痴肥症等。本次降糖养息的经过不错分为三个阶段：第一步，患者存在酮症，HbA1c高达14.5%，住院初期需使用胰岛素泵强化降糖，收缩高糖毒性。第二步，有计划到患者体型痴肥，胰岛素抗击昭着，而胰岛素使用剂量大，因此加用二甲双胍、达格列净等收缩胰岛素抗击，并逐渐减少胰岛素用量。第三步，患者有减重需求，而胰岛素存在体重增多风险，故将胰岛素调整为司好意思格鲁肽。第四步，养息中监测到血糖偏低，故停用口服降糖药物，仅保留司好意思格鲁肽养息。此外，对患者的多种疾病赐与积极的对症养息，包括降脂、退热、抗感染等。
不错看到，经过一年多的养息，患者的血糖水平取得赓续、牢固、灵验的范围，并完结达标（HbA1c 6.1-6.3%），体重、血压、血脂等多种轮廓主张取得昭着改善。养息经过中未发生胃肠谈等不良响应，患者及养息团队对有经营打算感到知足。嘱患者恒久对持生活步地骚扰，不绝药物养息，保持精良的驯从性，改善疾病预后，从而升迁糊口质地。
巨匠点评
医学界：本例患者以糖尿病酮症酸中毒（DKA）起病，十分危险，关于此类患者，会诊和养息要点有哪些？
邹梦晨阐述：
DAK由于胰岛素不及和升糖激素不符合升高引起的糖、脂肪和卵白质代谢严重繁杂轮廓征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征[1]。1型糖尿病（T1DM）和 T2DM齐有可能发生DKA[1]。
如患者血酮体升高（血酮体≥3mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9mmol/L），血pH（pH<7.3）和（或）二氧化碳结协力裁减（HCO3- < 18mmol/L），非论有无糖尿病病史，齐可会诊为DKA[1]。咱们看到，本例患者住院时尿酮体2+，尿糖4+，HbA1c达到14.5%，可明确会诊为DKA。
关于此类患者，其养息原则为尽快补液以归附血容量、矫正失水气象，裁减血糖，矫正电解质及酸碱均衡失调，同期积极寻找和扬弃诱因，防治并发症，裁减病死率[1]。在矫正血糖方面，小剂量胰岛素贯串静脉滴注是DKA的尺度养息[1]。故而本例患者在住院后，养息团队速即开动了小剂量胰岛素降糖、补液等养息。在经过这么一系列的养息后，患者尿酮体转阴，但尿糖依旧守护在20g/L（4+）。咱们知谈，赓续皮下胰岛素输注（CSII）是短期胰岛素强化养息最灵验的体式之一，于是，养息团队又通过这一步地来快速缓解高糖毒性[1]。
医学界：本例患者在出院时，养息团队为其制定的血糖处理有经营打算是：甘精胰岛素集结达格列净、二甲双胍，其后将甘精胰岛素调整为司好意思格鲁肽，您以为这是出于哪些有计划？
邹梦晨阐述：
咱们知谈，补充外源性胰岛素虽粗略灵验裁减HbA1c，但也会带来体重增多和低血糖风险[2]。而本例患者BMI达到30.47kg/m2，体重不宜再增多。同期，患者还并吞脂肪肝、高脂血症等多种代谢繁杂，基于多种有计划，养息团队为其调度为司好意思格鲁肽。
领先，司好意思格鲁肽的降糖获益十分明确。SUSTAIN China[3]临床商议扫尾表露，在中国T2DM东谈主群中，司好意思格鲁肽可权贵裁减HbA1c水平达1.8%，HbA1c的达标率高达86.1%，且低血糖发生率极低。
其次，SUSTAIN系列商议表露，除了强效降糖外，司好意思格鲁肽还可权贵改善T2DM患者多重点脑血管代谢危险成分，减少体重达6.5kg，使收缩压裁减高达7.3mmHg，同期裁减总胆固醇、低密度脂卵白胆固醇和甘油三酯，升高高密度脂卵白胆固醇，灵验减小腰身达6.0cm[3-8]。
临了，司好意思格鲁肽仅需每周打针一次，养息有经营打算愈加方便，有助于提高患者养息的驯从性。
Q3：临床上级好意思格鲁肽等胰高糖素样肽-1受体快乐剂（GLP-1RA）的使用疗程应怎样把合手？此类药物在诈欺经过中，有哪些需要精良的事项？
邹梦晨阐述：
当今GLP-1RA在糖尿病的临床养息中诈欺十分普通，由于其出色的降糖效劳，大巨额患者在药物耐受比拟好的情况下，在养息一个月到两个月时，血糖水平不错出现牢固安全的着落，也时时不错完结血糖达标。但并非血糖达标后就能停用这一类药物，因为从SUSTAIN一系列的商议扫尾来看，万古程地使用GLP-1RA粗略使患者取得心、肾、代谢轮廓征等方面的更多获益。是以在临床上，若是莫得终点的药物不良响应，咱们时时会提倡患者对持养息，以完结多重、恒久获益。
在安全性方面，GLP-1RA低血糖风险极低，临床上与其他口服降糖药物联用时，医师时时亦然驾轻就熟的。患者使用GLP-1RA的体式本色上也十分活泼，比如出现漏打的情况，不错在漏药后的3天内尽快地补充诈欺。若是跳跃5天，应略过遗漏剂量，在曩昔的诡计用药日收受下一次用药。如需要，距上一次给药跳跃72h（司好意思格鲁肽为48h），不错转换每周给药时代。
参考文件
[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.[2]《德谷胰岛素利拉鲁肽打针液临床诈欺巨匠教授提倡》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽打针液临床诈欺巨匠教授提倡[J]. 中华糖尿病杂志,2023,15(3):209-215.[3] Shi LX, et al. Efficacy and safety of dulaglutide monotherapy compared with glimepiride in Chinese patients with type 2 diabetes: Post‐hoc analyses of a randomized, double‐blind, phase III study[J]. J Diabetes Investig, 2020, 11(1): 142‐150.[4] Ahrén B, et al. Efficacy and safety of once‐weekly semaglutide versus once‐daily sitagliptin as an add‐on to metformin, thiazolidinediones, or both, in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 2): a 56‐week, double‐blind, phase 3a, randomised trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 5(5):341‐354.[5] Ahmann AJ, et al. Efficacy and safety of once‐weekly semaglutide versus exenatide er in subjects with type 2 diabetes (SUSTAIN 3): a 56‐week, open‐label, randomized clinical trial[J]. Diabetes Care, 2018, 41(2):258‐266.[6] Pratley RE,et al. Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7): a randomised, open‐label, phase 3b trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, 6(4): 275‐286.[7] Lingvay I, et al. Efficacy and safety of once‐weekly semaglutide versus daily canagliflozin as add‐on to metformin in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 8): a double‐blind, phase 3b, randomised controlled trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(11):834‐844.[8] Zinman B, et al. Semaglutide once weekly as add‐on to SGLT‐2 inhibitor therapy in type 2diabetes (SUSTAIN 9): a randomised, placebo‐controlled trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(5): 356‐367.
巨匠简介
汪维艳
深圳市第三东谈主民病院 内分泌科主治医师，医学硕士
广东省中医药学会糖尿病专科委员会委员
广东省临床医学学会糖尿病扶持与支柱专科委员会后生委员
深圳市医师协会内分泌与代谢医师分会第一届垂体学组组员
深圳市医师协会周围神经专科委员会委员
擅长内分泌科关联疾病诊治，包括糖尿病过甚并发症、甲亢、甲减、高脂血症，痛风等疾病诊治
巨匠简介
邹梦晨
南边医科大学南边病院内分泌代谢科 副主任
博士，好意思国南加州大学Keck医学院博士后
阐述，副主任医师，博士生导师（学术及专科型），博士后配合导师
南边病院杰青培育诡计东谈主才，第五届“羊城好医师”
中华医学会糖尿病学分会胰岛素抗击学组 宇宙委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会 宇宙青委
中国微轮回学会糖尿病与微轮回专委会 宇宙青委
广东省医学会糖尿病学分会 委员
广东省医学会内分泌学分会青委 副主任委员
广东省医学扶持协会糖尿病专科委员会 副主任委员
广东省后生科学家协会 会员
Obesity Medicine 、《中华糖尿病杂志》审稿东谈主
主办国度基金2项，省级课题3项，一作及通信发表SCI及中枢期刊20余篇，总影响因子大于60，包括Diabetes、JCEM、Oncogene等
“此文仅用于向医疗卫生专科东谈主士提供科学信息，不代表平台态度”