发布日期：2024-08-03 20:46 点击次数：112
备注1：内容开首为Sunny Po西席编写的经典文章《Warren Jackman's Art of War: A Sniper's Approach to Catheter Ablation》【BLK-093】kira☆kira BLACK GAL DEBUT 元・有名球団チアリーダー黒ギャルAVデビュー Karin2013-04-19kira☆kira&$kira☆kir150分钟。
备注2：本章为竹素的第4章，翻译由电生理醉心者余海(组长)&汪鹤&韩康宁&袁泉完成，原宥指正补充。
《Chapter 4: Differential Diagnosis of Narrow-Complex and Wide-Complex Tachycardia》
《第4章： 复杂的窄、宽QRS波心动过速的阔别会诊》
图片【BLK-093】kira☆kira BLACK GAL DEBUT 元・有名球団チアリーダー黒ギャルAVデビュー Karin2013-04-19kira☆kira&$kira☆kir150分钟
4.0 篇章概述
照旧有许多对于复杂宽QRS波心动过速（WCT）和复杂窄QRS波心动过速（NCT）阔别会诊的竹素。Jackman博士在EP实验室对心动过速的阔别会诊方法不错总结如下：
1 对于NCT，Jackman博士通过披发单个或多个心室早搏刺激(ventricular extra-stimuli VES)评估VES如何影响心房重整心动过速。Jackman很少用超速起搏或拖带响应来阔别NCT。
2 对于WCT，Jackman博士通过披发单个心房早搏刺激（atrial extra-stimulus AES）评估AES如何影响心室重整心动过速。
在尝试诱发心动过速之前，纪录褂讪的希氏束（HB）电位至关紧要。心动过速时HB电位散失标明HB电位可能与心动过速分离。诚然这复旧VT的会诊，但不可齐备确诊因为HB电位可能埋藏在局部心室电位中，比如逆向型AVRT时。淌若心动过速发作时，HV间期变为负值，况且HB电位和QRS波保持褂讪的1:1联系，则这种心动过速很可能是希-蒲系统磋磨心动过速（举例束支室速、预激中的房束AVRT）。
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图 4.1。别称 26 岁女性因 AVNRT 消融失败而转诊。A 在伴有RBBB和电轴朝上的心动过速中，心动过速的AV联系为1:1。超速起搏响应为V-A-V且PPT较长，导致会诊为AVNRT伴差传。B心动过速是心房早搏（S1S2)刺激诱发的，但是心动过速发作时HB电位散失，标明这不是合并差传的SVT。发源于左后分支的室速被告捷消融。
只怕候，心动过速周长的波动导致难以评估起搏是否影响了心动过速。Jackman博士在评估起搏后的响当令，老是用两个周长的平均值来撤消周长波动的影响。当折返性心动过速阐扬出不绝的“短-长-短-长”波动模式时，宽泛标明折复返路正在以其最大容量传导。打个譬如，一位慢跑者正在赛谈上以他/她的最大智商跑步。当困乏时，他/她会降速一丝速率，然后加快到底本的速率。这种降速和加快进程控制重复。
4.1 窄QRS波心动过速
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在尝试任何起搏操作之前，Jackman博士会相比NCT时和之前作念parahisian起搏时的心房兴盛法例。此门径强调了在EP手术运行时进行parahisian起搏的紧要性，以便术者了解每种逆传的兴盛法例机制。图 4.2 总结了 Jackman 博士在EP 实验室对 NCT 进行阔别会诊的方法。
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第一步：心动过速时在知足以下两个步调的部位披发VES
(a) 在心室基底部：由于 AVNRT 和 AVRT 折返环路均位于瓣环近邻，因此在心室基底部披发VES可确保VES波阵面不错大肆插足折返环路。
(b) 尽可能围聚心房兴盛最早的部位：这种作念法是为了确保VES能够快速插足折返环的逆行肢。举例，心房兴盛的最早部位周边HB区域，则在前间隔区域（his旁）披发VES，淌若心房兴盛的最早部位周边后间隔区域，则在右心室基底部后间隔披发VES。
有许多在屡次SVT消融失败后转诊到OU-EP的病例，其中一些最早的心房兴盛部位位于后间隔区域。一种常见的情况是在一次术中心律失常被作为非典型AVNRT进行消融，而在另一次手术时被作为AVRT进行消融。酿成此类会诊无理的原因是起搏位置（右室心尖部）离后间隔太远，起搏波阵面未能接合到AP逆行肢，无理的撤消了顺向型AVRT的会诊。由于上述原因，Jackman博士不会在右心室心尖部披发VES来进行NCT的阔别会诊。
第二步. 评估VES如何影响VA传导并重整心动过速。
心室兴盛逆传到心房只能能有两种阶梯：AP和AVN，淌若H-H间期不受VES影响，则his电位仍是前向传导兴盛产生的（图4.3A）。
HB不可立即用于逆向传导，因此，淌若“his同步VES”或者“his上的VES”重整了心动过速，而心房兴盛法例保持不变，那它一定是通过AVRT回路中的逆行AP传导忠诚房。然后，Jackman博士并不齐备答允“his同步VES”或“his上的VES”的主意。只要H-H间期不受VES影响，就标明HB用于前向传导。淌若在隔离AP的位置披发VES，则可能须比HB电位早50ms能力重整心动过速，但是只要H-H间期保持不变，该VES仍然是有用的。淌若心室起搏部位隔离 AP 心室端（举例，左前AP 的 RV 心尖起搏；图 4.3B），这种作念法尤其紧要。
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图4.3A VES（S2）重整AVRT。A 在HB不应期，在围聚最早心房兴盛的部位即右心室基底部前间隔披发VES。H-H’间期保持不变（375ms），这标明HB电位（H’）是前向传导产生的。该VES将下一个心房兴盛技术（AA’间期）提前40ms并重整心动过速（H’-H”间期=365ms）。另外，心房兴盛法例不受VES影响。B 早于HB电位的VES重整NCT。比HB电位提前40ms，在右心室前间隔披发VES，将下一个心房兴盛提前20ms（A-A’间期=400ms）并重整心动过速，证实了顺向型AVRT的会诊。禁绝，VES不错比HB电位提前好多，只要HB电位准时出现（H-H间期不变），就标明HB正在前传；此时AVN不可用于VES的逆行传导。
淌若单个VES（V2）不可影响心动过速，Jackman博士会在周边最早心房兴盛的部位披发两次VES（V2V3）或三次VES（V2V3V4），以重整心动过速（图4.4）.第一个VES（V2V3中的V2）或前两个VES（V2V3V4中的V2V3）的方针是裁减心室不应期，好让临了一个VES插足到折复返路的逆行肢。两个VES（V2V3）无法考据和撤消AVRT的情况并不常见，是因为心室是折复返路的一部分。但是AVNRT可能需要3个或更多VES能力让临了一个VES插足折复返路的逆行支。
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图4.4 两个VES重整NCT（CL=320ms） A 右心室前间隔上披发的“his同步VES”或“his上的VES”未能影响NCT。请禁绝，该VES并未提前最新心房兴盛部位（CS远端）近邻的心室兴盛（V-V’=320ms），因此，说明该VES并莫得插足到AP的心室端。B 披发了两个VES。S3比HB电位早60ms，但提前了下一次心房兴盛的技术并重置了NCT，证实了顺向型AVRT的会诊。
淌若VES不错在HB不应期内提前下一次心房兴盛的技术但不可重整心动过速，术者必须琢磨AP不参与心动过速的可能性，这条旁谈是一个旁不雅者，一般来说，AVNRT或AT中AP作念为旁不雅者的情况止境悲凉，需要反复尝试之后能力阐明AP是旁不雅者。淌若NCT难以被重整，术者不错琢磨以下起搏方法：(1)裁减VES的联律间期，淌若早发的VES（V2）插足心室不应期仍无法重整心动过速，Jackman博士将予以两个VES（V2V3）或三个VES（V2V3V4）以重整心动过速（图4.5）.(2)将右心室起搏导管移至最早心房兴盛部位近邻（简略邻近 AP 的心室端；图 4.6）。
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图4.5 多个VES证实NCT的机制。A S3将逆传His（Hr）提前50ms，下一次心房兴盛技术提前了15ms，但未能重整心动过速（H-Hr + Hr-H'= 660=330 ms x2）。但是，在进行更多尝试（举例裁减联律间期或披发S4）之前，不可就断言VES不可重整心动过速。B 早发的S3插足心室不应期（未浮现）。S4 的披发提前了逆行 HB 电位并重置了心动过速，阐述是 AVNRT（HHr + HrHr'+ Hr'H'=310+260+460 ms=1030 ms >330 ms x3）。
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图4.6 披发VES的位置很紧要。A NCT（CL285ms），最早心房兴盛的部位位于近端CS（红色垂线）。A 在HB不应期披发至前间隔的VES（V2）未能影响NCT。禁绝VES并未提前围聚最早心房兴盛部位的VV’间期（VV’=285ms），这标明”HIS同步VES“还莫得早到不错插足AP心室端重整NCT。B 将右心室导管从前间隔移动到中间隔，披发另一个his同步VES，使最早心房兴盛部位的V-V’间期提前25ms（V-V’=260ms），从而将下一跳心房兴盛提前25ms（A-A’=260ms）并重置NCT。会诊为顺向型AVRT。
第三步. 披发早发的或多个VES插足到AVNRT的这返环
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为了证实AVNRT的会诊，Jackman博士从最早心房兴盛部位近邻披发越来越早的VES。举例，淌若最早心房兴盛的部位在后间隔区域，将在右心室后间隔基底部披发VES，淌若最早心房兴盛部位近邻的局部心室兴盛技术提前了70-80ms，它应该能插足AP的心室插入端并影响顺向型AVRT。淌若这样早的VES还无法影响心房兴盛技术，则这种心动过速极不可能是AVRT，除非是小数数的阐扬出彰着递减传导特质的AP（详见底下商量）。淌若心房兴盛技术不提前，直到逆行HB电位的技术敷裕提前，心动过速能力被重整，则阐述这种心动过速与AVN磋磨，而不是AT（房性心动过速）（图4.7），直到撤消AVNRT和AVRT后，能力会诊AT。
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图4.7 VES在快/慢型AVNRT中的响应。A 在右心室基底部后间隔披发VES，那儿周边CS近端，是最早的心房兴盛部位。VES将CS-p（CS近端）处的局部心室兴盛提前了70ms，却莫得影响下一次心房兴盛，这指示会诊为顺向型AVRT（通事后间隔AP逆传）的可能性就极小。
在 AVNRT 折复返路中，下部共同通路代表 HB 与前传肢和逆行肢交壤处之间的组织（图 4.8；图 7.5）。对于慢/快型AVNRT，下部共同通路宽泛很短，逆行HB电位被提前15-20ms，心动过速宽泛就不错用被重整。也即是说，“H-A linking”很容易出现。对于慢/慢、快/慢型AVNRT，下部共同通路宽泛较长，标明HB和折复返路之间的距离相比长。在这种情况下，逆行HB电位可能需要提前＞70ms，能力提前下一次心房兴盛技术并重整心动过速。这瑕瑜常紧要的一丝，许多慢/慢、快/慢型AVNRT在VOP后被误诊为AT，这是因为VOP的技术不够长导致心室起搏没能插足到AVNRT折返环的逆行肢。
对于心房兴盛法例和短VA间期指示AVNRT的NCT，作家更心爱从右心室基底部前间隔一运行就披发两个VES。因为单个VES频繁遭遇心室不应期而不可影响心动过速。每次披发的第一个 VES 在 HB 电位后 10 ms ，以裁减心室不应期，从而使第二个 VES (V3) 能够提前逆行 HB 电位，并随后插足 AVNRT 折复返路的逆行肢。 V2-V3联律最初诞生为比心动过速CL短20-30ms，况且每次逐渐裁减10ms。淌若 V3 达到心室不应期而不干涉 NCT，则会披发三个 VES (V2V3V4)，这简直总能明确 AVNRT 的会诊。
术者必须仔细相比VES后的心房兴盛法例和心动过速时的心房兴盛法例，淌若存在互异，则必须仔细解读重整的响应。淌若心动过速能够在HB不应期被重整，就标明VES引起的第二跳心房兴盛法例的更正是由逆行AP介导的。在这种情况下，parahisian不错提供很大的匡助，淌若parahisian标明心动过速的心房兴盛法例是由AP传诱掖起的，那么前边说到的第二跳心房兴盛法例的更正则阐述存在第二条AP，但它不参与这次心动过速，可能参与另一种心动过速。淌若parahisian阐述心动过速时的心房兴盛法例是由AVN传诱掖起的，则第二跳心房兴盛法例的更正标明存在旁不雅者AP，不参与AVNRT。
Jackman博士的重整方法后果很好，不错提供准确的会诊，且终结心动过速的概率也较低。即使心动过速恰好被重整方法终结，也简直总能提供会诊性的依据（图4.9）.因此，Jackman博士阔别会诊NCT的首选方法不是VOP或者拖带，这两种方法容易终结心动过速而不可揭示心动过速机制。
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图4.9 两个VES证实了AVNRT的会诊。A 诱发AV 2:1传导的NCT；AV 2:1传导不错撤消旁谈，HB区域和CS近端的兴盛技术一样早（红线）。B 在周边最早心房兴盛的部位，右心室中间隔披发两个VES。第一个VES（V2）通过VA碎裂终结了心动过速（心室刺激莫得到达心房），不错撤消AT，因此会诊为AVNRT。第二个VES传导忠诚房，心房兴盛法例和NCT时疏导。心动过速终结后立即进行的parahisian起搏也证实逆行传导是由AVN介导的（未展示图），这也复旧AVNRT的会诊。
转诊到Jackman博士那儿的病东谈主，有相称数目的是因为会诊无理之后的消融失败。诚然Jackman博士的重整决策需要更多的技术来作念会诊，但当心动过速机制难以识别时，它止境有用。只需要将RV导管放到基底部后间隔位置，披发VES，就不错致极胜仗的阔别是慢/慢型AVNRT、快/慢型AVNRT、如故经后间隔AP逆传的顺向型AVRT（图4.10A）.
在小数数情况下，逆行传导可能阐扬处彰着的递减特质（举例无停止性交壤性心动过速permanent junctional reciprocating tachycardia,PJRT），在这种情况下，AP心室端的提前刺激导致AP传导放松，对消了预期出现的心房兴盛技术的提前。术者可能解释为”VES不可提前下一个心房兴盛技术“而无理的撤消了顺向型AVRT的会诊。然后跟着VES逐渐披发，NCT不错重整或终结，同期HB仍是前传，如故不错作念出AVRT的会诊（图4.10B-D）
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图4.10 A 该女性患者之前收受过两次消融诊疗，一次会诊为非典型AVNRT，一次被会诊为后间隔AVRT。在最早心房兴盛部位近邻—右心室后间隔披发VES，在HB电位前向传导时（HH间期褂讪在360ms）（即his不应期），终结了心动过速。证实了顺向型AVRT的会诊。B 另一个PJRT的患者，后间隔的AP具有递减性传导特质。C VOP导致出现假性V-A-A-V响应，况且PPI比TCL长180ms，标明这种心动过速不是顺向型AVRT。D 在AP近邻的右心室后间隔披发VES，可见AP近邻的心室兴盛提前约130ms（V-V’=330ms），但由于该AP的递减性传导特质，仅将下一次心房兴盛提前10ms，心动过速也被重整（未浮现）。
4.2 Resetting with fusion
只怕候，纪录到褂讪的HB电位是个挑战，淌若VES重整了NCT，况且VES阐扬出NCT的QRS波和心室起搏交融的格式，那说明HB电位一定是前向传导产生了QRS波与心室起搏的QRS波产生了交融波（图4.11A）.VES不可通过AVN逆传提前下一个心房兴盛技术（译者注：即只能通过AP逆传提前），因此，AVRT的会诊得回证实。因此，评估VOP的响当令，在查验VAV和VAAV响应之前，作家最初矜恤VOP如何影响NCT，HB不应期时心室起搏影响NCT或者交融波的情况很常见。
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图4.11 通过心室交融波证实AVRT A 起搏第三跳使心房兴盛提前了15ms，请禁绝，QRS波格式是介于心动过速QRS波和心室起搏齐备夺获的QRS波之间的交融波。 B-C 另一个AVRT病东谈主，HB电位莫得纪录到，VES将心房兴盛技术提前了15ms况且重整了心动过速。12导联心电图浮现VES的格式雷同但又和心动过速时的QRS波又不同，说明这是一个交融波。D 从头扬弃HB导管之后，纪录到HB电位，这个VES如实是在HB不应期披发的。
Jackman博士很少用间期来明确或撤消会诊。他更心爱用生理学的解释来明确或撤消会诊，因为测量间期很容易出错。在100mm/s和200mm/s扫描速率时测量的间期可能不同，恰是出于这个原因，OU-EP实验室纪录和标测系统的扫描速率历久为200mm/s。“VA间期小于70ms不错撤消AVRT“这个说法几十年来一直被作为念教义来西席。淌若术者发现VA间期为66ms/74ms，他/她有多大把握以这个VA间期来撤消或者不撤消AVRT？新近的一项筹商标明，在儿科群体中，顺向型AVRT的间期可短至50ms。使用间期测量值去作念阔别会诊的另外一个问题即是，这些间期测量宽泛是在筹商中经过统计分析设定的。提出仔细读读原始筹商，以了解使用提出的技术间期进行阔别会诊的优点和污点。
4.3 超速起搏和拖带响应磋磨的问题
尽管超速起搏和和拖带响应不是Jackman博士进行阔别会诊的首选方法，但当心动过速周长彰着波动，使重整响应难以解释时，它们可能止境有匡助。必须理智的采取起搏周长，这一丝若何强调也不为过，尽人皆知，拖带后的回来周长很猛进度上取决于起搏周长，因为较短的起搏周长会侵占折返环的不应期，导致回来周长很长，给东谈主以起搏位点隔离折返环的假象，根据 Mark Josephson 西席小组之前发表的文章，作家更欢快将起搏周长设定为比心动过速 CL 短 7%。
术者应该禁绝三种常见的超速起搏的罗网：第一，在一些具有长 VA 间期（举例 PJRT）或长 HA 间期举例快/慢 AVNRT）的 NCT 中，拖带后的心房兴盛可能比起搏的心室兴盛晚一拍，导致 假性VAAV 响应（图 4.10、4.12A）。第二，在某些情况下，超速起搏其实莫得拖带告捷NCT，导致出现假性的VAV或VAAV（图4.12B）尽管 RV 起搏无法拖带的 NCT 简直老是房性心动过速，但不可拖带并不可撤消 AVNRT 的会诊，因为起搏心室必须先到达HB，然后能力接插足AVNRT 折复返路的逆行肢（参见底下商量）。第三，淌若超速起搏终结了心动过速，则无法看到 VAV 或 VAAV 响应。但是，心动过速如何终结可能提供会诊脚迹。作家最初查验终结心动过速的起搏那一跳是否在 HB 不应期技术，或者起搏那一跳时是否导致心室交融波。淌若是，则会诊为 AVRT（图 4.13）。
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4.12 VOP的常见罗网。A VOP似乎引起了VAAV响应。由于这种长RP心动过速，临了一次拖带产生的心房波比起搏的心室波晚一跳。B. VOP引起 VAV 响应，指示AVNRT 或 AVRT。但是，SVT（CL 590 ms）一直莫得受到 RV 起搏（490 ms）的影响，说明莫得夺获心房。这种 SVT 是局灶性房性心动过速。
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图 4.13。长 RP 心动过速老是由 RV 超速起搏终结。 A 和 B. 自觉性长 RP 心动过速，无需房性早搏或 AH/AV 延长。先前两次均是会诊为局灶性房速进行消融的。 C. 最早心房兴盛的部位位于近端CS（垂直红线）。 D. 反复尝试拖带心动过速会终结心动过速。终结心动过速的起搏那一跳是交融搏动（红色箭头），阐述了 AVRT 的会诊。
4.4 超生理医师常犯的无理速:
作家通过阅读之前的消融失败的文告，整理出以下的不雅察戒指：
无理1：逻辑无理
赵小贝阅读底下的彭胀：
”扫数的猪齐是胖的“，因此，淌若sunny po胖，那sunny po即是猪。
这种彭胀显然是无理的，但咱们电生理医师可能会犯雷同的无理，举例将具有高阳性量度值的发现误以为具有高阴性量度值的发现。作家曾屡次发现以下逻辑无理：
“顺向 AVRT 的 VA 间期历久 > 70 ms”，因此，淌若 SVT 的 VA 间期>70 ms，那么它不是慢/快 AVNRT。
无理2: 淌若“his同步VES”或者“VES on his”不可影响心动过速，则撤消AVRT的会诊。
VES要念念兴盛AP的心室端，它必须克服起搏部位和AP之间的组织的不应期，“VES on his”或者“his同步VES”只能说明HB电位正在前传兴盛，VES不可立即使用HB进行逆传，因此，淌若“VES on his”能够提前下一次心房兴盛的技术并重整NCT，则阐述AP用于逆传。但是，淌若“VES on his”不可提前兴盛最早心房兴盛近邻的心室肌，这个VES也不可能提前插足AP心室插入端（图4.4和4.5）.咱们中的好多东谈主莫得披发比HB电位早的VES，就得出撤消AVRT的无表面断。这种情况下，正确的操作是披发更早的早搏或者将起搏导管放至更围聚AP的位置，以提前兴盛AP近邻的局部心室肌，从而插足AP心室端。正如照旧商量过的，只要术者信赖HB电位正在前传兴盛，淌若需要，VES就不错尽可能的早。另一个妙技是查验重整NCT的VES是否为交融波，淌若不雅察到交融波，则阐述HB电位正在前传兴盛，可明确会诊为顺向型AVRT（图4.11）.
无理3: 术者羞辱了“确诊或撤消” VS “倾向或不倾向”的会诊步调。
作家明晰的记起屡次在Dr. Mark Josephson, Dr. Eric Prystowsky, Dr. George Klein and Dr. Mel Scheinman等教悔行家主理的筹商生培训班上，咱们被条件恢复以下问题：你以为这一不雅察戒指证实、撤消如故指示了你的会诊？“淌若NCT是通过AH进取诱发的，则该NCT更有可能是AVNRT或AVRT”
这一戒指“指示”了AVNRT或AVRT的会诊，但是，有许多AT病例是由AH进取同期诱发的，不应该只是因为诱发时同期发生进取而撤消AT的会诊。另一方面，有许多AVNRT或AVRT病例是在莫得发生AH进取的情况下诱发的， 不可因为莫得发生AH进取而撤消AVNRT或AVRT。
淌若莫得不雅察或找到任何会诊性凭证，下一步就尝试起搏方法来找出更多复旧性凭证，通过一项复旧性的发现就作念出会诊有可能会误诊，复旧性凭证应该是不错重复的，举例，举例，淌若不绝性的 NCT 反复自觉终结于 P 波，则热烈指示这种心动过速不是 AT，因为它需要 AT 在 AV传导碎裂的同期终结。淌若 AT 和 AVB 同期终结只发生一次，可能只是恰恰。淌若它们同期出现屡次，就不太可能是AT。但是，应该禁绝的是，具有不褂讪 CL 的非不绝 AT 可能会反复以AVB 终结。淌若CL 褂讪，不绝性的 AT 不应反复终结于P波。
无理4：淌若不雅察到VA分离或者RV起搏不可拖带NCT，就撤消AVNRT。
在 AVNRT 中，心室不是折复返路的一部分。淌若起搏波阵面要插足AVNRT 回路的逆行肢，波阵面必须克服起搏部位和外周浦肯野系统之间的组织的不应性，插足外周浦肯野系统，传导至希氏束（提前逆行 HB 电位的技术）并最终接插足AVNRT 回路的逆行肢。上述任何一步的权贵传导延迟或这些门径的积聚传导延迟齐可能会导致起搏波阵面不可插足AVNRT 折复返路，从而导致出现NCT 不可被 RV 起搏拖带或影响的假象。临了无理的撤消了AVNRT的会诊（图 4.14）。
最常见的无理是心室起搏的技术太短，不可让心室兴盛波阵面克服上述勤恳插足AVNRT折返环的逆行肢，此时Jackman并不撤消AVNRT的会诊，除非逆传HB电位照旧被拖带3-4跳仍不可拖带NCT，这是基于这样的假定：淌若RV起搏拖带了逆行HB电位，那么波阵面应该能很快的拖带AVNRT的折复返路（HA lingking）。淌若不是这样，就撤消了AVNRT的会诊。值得禁绝的是，慢/快型AVNRT宽泛有较短的下部共径，一朝逆行HB被拖带，AVNRT就会被拖带，快/慢和慢/慢型AVNRT有较长的下部共径，可能需要在拖带AVNRT之前，拖带3-4跳逆行HB电位。
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图14.4 RV至his传导技术较长的慢/快型AVNRT。A. 诱发NCT（CL295ms），最早兴盛点位于HB区域（红色垂线）。B.两个VES引起VA短暂的分离，远端HB部位的局部心室兴盛提前了170ms（V-V’=420ms），但不影响HB电位或NCT。C.三个VES引起VA短暂的分离，远端HB部位的局部心室兴盛技术提前了240ms（V-V’=645ms 3×CL=885ms），但不影响HB电位或NCT。尽管在止境围聚HB的场所披发VES，仍不可提前逆行HB的电位。VES无法克服起搏部位和HB之间的组织的不应期（V'-H'=170 ms）。D.最终，VES将逆传的HB电位提前50ms（H-Hr = 540 ms，在 2 CL下测量）,并将下一次心房兴盛提前10ms，重整心动过速，阐述该心动过速是AVNRT。E.它需要长技术的右心室起搏（此处未浮现）来克服组织的不应期，最终告捷拖带心动过速并出现长PPI（比心动过速CL长200 ms）的VAV 响应。F.在另一例AVNRT患者中，心房兴盛技术提前了30 ms（A-A'=440 ms =起搏CL），一朝逆行HB电位被拖带，心动过速就会被重整（起搏CL=440 ms）。
作家充分意志到，许多电生理医师莫得小极间距的HB导管来纪录逆行HB电位。一个浮浅的采取是将右心室导管扬弃在希氏束旁区域。高输出起搏应产生窄的QRS波，标明HB/RBB夺获。淌若术者信赖右室超速起搏可一语气夺获逆行HB/RBB电位而不影响NCT，则不错撤消AVNRT（图4.15）。也即是说，淌若HB电位被拖带，它应该产生HA-linking并重整AVNRT。淌若莫得HA-linking，那就撤消AVNRT。图4.15浮现了在逆行HB电位照旧被拖带几跳的情况下心动过速仍不可被心室起搏拖带。在这个例子中，心动过速是间隔的房速，而不是AVNRT。此外，不绝的心室夺获但不影响心房的兴盛，这种VA分离也撤消了AVRT。
一些前间隔的AT很难与慢/快型AVNRT分辩开，不少患者经慢径消融后转诊到OU-EP，戒指发现NCT可能是前间隔AT，从而进行前间隔AT消融。消融间隔AT有止境高的AVN毁感冒险。为了责骂这种风险，术者不错将右心室导管扬弃在希氏束旁。术者应致力纪录褂讪的HB电位或从希氏束旁拖带NCT。淌若基底部间隔RV起搏不错拖带逆行HB电位或一语气4-5跳夺获HB/RBB而不影响NCT，则这种心动过速一定是AT。（图4.15)。
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图4.15：前间隔AT患者。A. SVT很容易被诱发（CL=为360ms）。心房最早兴盛的部位为前间隔（垂直红线）；HA间期固定在250 ms。B.VES使前间隔（围聚最早心房兴盛部位）的心室兴盛提前110 ms，而不影响SVT（A-A'=720,2xCL，不变），撤消了经前间隔或中间隔AP逆传的AVRT。C. 在RV基底部前间隔披发三个VES，S4使逆行HB电位（Hr）提前150 ms，而不影响SVT（A-A'=720 ms，不变），撤消了AVNRT的会诊。D. RV基底部前间隔超速起搏（CL 340 ms）。值得禁绝的是，前两跳的逆行HB电位被拖带（Hr-Hr=340 ms），第3和第4跳夺获了HB电位（红色箭头）。这些不雅察戒指标明，夺获逆行HB电位并不可影响SVT。E，一样，基底前间隔右心室起搏一语气夺获HB/RBB 5跳，而不影响SVT。F. 长技术右心室起搏(9.2秒）未能影响SVT。临了该局灶性房性心动过速在卵圆窝前上缘消融告捷。
无理 5: 淌若SVT的最早心房兴盛部位在后间隔区域，不管是AVNRT、AT或AVRT，我只要融最早的心房兴盛部位。
作家老是这样教训人人：
“淌若你把钥匙丢了，但你知谈它在你家里，你就需要搜遍通盘屋子。”
“淌若你知谈钥匙在卧室里，你只需要搜查卧室就不错了。”
“淌若你信赖钥匙在卧室的梳妆台里，你只需要搜查梳妆台就不错了。”
淌若会诊为使用后间隔AP进行逆传的顺向型AVRT，靶点不错在二尖瓣环后间隔、CS、CS分支（如心中静脉）、CS口部到三尖瓣环后间隔的任何场所。但是，淌若会诊为快/慢型AVNRT，靶点宽泛是在koch三角下方或CS口部近邻。正确的会诊不错缩小搜索领域，幸免冠状动脉或AVN毁伤等并发症。图4.16浮现了三种不同的长RP心动过速，它们齐浮现最早的（心房）兴盛在CS近端。但试验上SVT是由不同的机制引起的，况且要在不同的部位进行消融。
4.5 Specific Issues特地情况
4.5.1 Junctional tachycardia vs. slow/fast AVNRT 交壤性心动过速 VS 慢/快型AVNRT
真是的交壤性心动过速（JT）是悲凉的，但年青患者在输注异丙肾上腺素技术或慢径消融后频繁发生自觉性交壤心律。由于JT的悲凉性，对于慢/快型AVNRT和JT之间的阔别会诊的筹商一直很少。被援用次数最多的论文作家Drs. Padanilam 和 Prystowsky试验上用”交壤性节拍“代替了”JT“(JACC 2008;52[21)1711-17)。作家以为，分辩AVNRT和JT的最有用的起搏方法是在冠状窦口围聚慢径路的部位披发晚发的心房早搏刺激（AES）（图4.17）。
在HB区域的心房兴盛技术不可被AES提前，以确保逆传快径路不受AES的影响。淌若这个晚发的AES不影响HB的兴盛技术和HB区域的心房兴盛技术但提前或延迟下一个HB电位况且重整了心动过速，则不仅撤消了JT也标明AES一定参与慢径路前传从而影响了AVNRT。
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图4.16.三种不同的长RP心动过速，心房最早兴盛部位均位于后间隔区域。A. 快/慢型AVNRT。B. 经外膜后间隔旁谈进行逆传的AVRT。C. 局灶性房速。 D. 每种心动过速告捷消融的部位。
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图4.17.披发AES以撤消交壤性心动过速。A.在慢/快型AVNRT患者中，一个冠状窦口靠经慢径路的区域披发的AES（S2）终结心动过速。值得禁绝的是，在HB区域纪录的心房兴盛技术不受AES的影响，说明逆行快径路不受AES的干涉。H-H间期仍未受干涉，但心动过速终结，不错撤消JT，也标明AES通过影响慢径路前传终结心动过速。B.在另别称慢/快型AVNRT患者中，在右心耳披发一个止境早的AES，这使HB区域心房技术提前了115 ms（A-A'=370 ms），并终结了心动过速。请禁绝，H-H间期仍未受到干涉。这种AES可能影响了逆传快径路或介于慢径路和快径路之间的肌肉组织，从而终结心动过速。
4.5.2 Only nonsustained NCT can be induced 只能诱发非不绝性的心动过速
当只能诱发非不绝性的心动过速时，阐述心动过速机制止境具有挑战性，在这种情况下，作家会在非不绝性NCT终结时立即进行parahisian起搏，只要导管在兼并位置，接下来相比NCT和parahisian起搏时的兴盛法例。淌若parahisian起搏浮现AP逆传况且和NCT发作时的兴盛法例疏导，则心动过速的机制很可能是AVRT（图4.18）。淌若NCT发作下的兴盛法例和parahisian起搏时经AVN逆传的兴盛法例疏导，这种非不绝性的心动过速很可能是AVNRT。
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图4.18parahisian起搏会诊非不绝性SVT。A.一个年青须眉曾因低位间隔的AT收受过两次消融。不错反复诱发非不绝性的长RP心动过速，但不绝技术不及以起搏考据SVT的机制。最早兴盛的部位是在CS的启齿。请禁绝，由于既往的平淡消融，在近端CS中存在迷漫性低电压EGM。B 非不绝性SVT终结时立即进行parahisian起搏，SVT时的心房兴盛法例和parahisian起搏浮现的经AP逆传的兴盛法例疏导。这个患者有个后间隔旁谈，况且在心中静脉启齿处告捷消融。C.64岁女性，非不绝性SVT，AV间期可变，很难阐述这种SVT的机制。D. SVT终结后，立即进行parahisian起搏（左图），浮现经AVN逆行传导。心房兴盛与SVT时疏导（右图），热烈指示SVT为AVNRT。通过慢径路消融摈斥SVT。
4.5.3 VA传导碎裂的NCT
作家以为，最勤恳的阔别会诊是NCT伴VA传导碎裂。阔别会诊包括许多悲凉的心律失常：上共同通路长的AVNRT，交壤性心动过速，使用结室/结束AP进行逆传的顺向型AVRT和HB区近邻的高位间隔室速。在围聚HB区域的高位间隔室速中，HB电位与心动过速分离，或者心动过速时的HV间期比窦性心律短，因为高位间隔室速中的HB电位是逆行HB电位。VT的QRS波格式与窦性心律止境相似，但并不齐备疏导。紧要的是要纪录HB电位，而不是RBB电位。前者伴有一个容易识别的心房电位；后者则否则。淌若RBB电位无理的深刻了窦性心律的“HV”间期，则会东谈主为的酿成窦性心律的“HV”间期短于真是的HV间期。因此，高位间隔室速中的短HV间期有可能被漏诊，因为在窦性心律时测量到的较短的基线”HV“间期是错的（试验上是RBB-V间期）。
慢/快AVNRT和JT的阔别会诊照旧被商量过了。顺向型结室或结束AVRT止境悲凉。该心律失常范畴的泰斗行家Melvin Scheinman博士以为，许多具有1：1 VA传导的结室或结束性AVRT被误诊为AVNRT。由于AP的“结”端宽泛位于AVN慢径路，慢径路的消融也摈斥了大大宗结室/结束AVRT（图4.19）。在具有可变VA传导的结室/结束性AVRT中，在HB不应期引入的VES应该能够通过提前或延迟下一个HB电位影响心动过速并重整AVRT。
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图4.19 房束旁谈，结束旁谈和结室旁谈。A 房束AP（mahaim）统一副房室结和右束支分支(紫色箭头)，咱们不错把结束旁谈看作一个间隔的房束旁谈，结束旁谈的近端可位于AVN的右侧后蔓延（RIE红色箭头）和左侧后蔓延(LIE绿色箭头)或者紧密房室结（蓝色箭头）。最常见的结束旁谈统一RIE至RBB近端，已有报谈标明，结束旁谈还不错从LIE统一到LBB、左后分支（LAF）或者左后分支（LPF）。B 与结束旁谈雷同，结室旁谈的近端可位于紧密房室结、RIE或LIE，远端不是统一到希-蒲系统而是统一到心室肌，因此VH间期长。
宽QRS心动过速
12导联心电图是宽QRS心动过速(WCT)阔别会诊最紧要的器具。WCT的阔别会诊包括预激AVRT（pre-excited AVRT）、伴旁路AP（bystander AP）的室上性心动过速(AT或AVNRT)、传导非常的室上性心动过速(SVT)和室性心动过速。尽管上述扫数的心动过速齐阐扬出LBBB或RBBB的格式，但分辩典型的BBB和非典型的BBB是至关紧要的。典型的LBBB或RBBB的WCT标明，心室被希氏-浦肯野系统兴盛。WCT技术的HV间期宽泛为会诊提供最紧要的脚迹，并强调在尝试诱发心动过速之前，在窦性心律中纪录褂讪的Hb电位的紧要性(见下文商量)。
4.6 具有典型LBBB格式的WCT
1.传导非常的室上性心动过速（AT、AVNRT或正向AVRT）。心动过速时的HV间期≥窦性心律时的HV间期。
2.使用房束旁路（Mahaim旁路）进行前向传导的预激AVRT。HV间期宽泛为-15至-25ms，因为Hb电位在逆向方朝上被兴盛。但是，淌若存在RBBB，HV间期值可能更为负或Hb电位可能被局部心室电位障翳（图4.20A）
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图4.20：房束旁路(Mahaim旁路)引起的预激的AVRT。左面板：HV间隔=-25ms。红色箭头：Hb电位逆行。垂直虚线：QRS波的肇始点。右图：晚期逆行Hb电位(蓝色箭头)是RBBB延迟传导至Hb的戒指。B.束支折返性VT。HV间期为75ms，略长于窦性心律(未示出)。
3.束支折返性室速。因为存在平淡的希氏-浦肯野系统病变，基线的HV间期宽泛很长（如＞70ms）。在心动过速时，HV间期宽泛≥窦性心律时的HV间期（图4.20B），但在小数数情况下，VT中的HV可能比窦性心律时的HV间期短。因为Hb电位在束支折返性室速中是逆向兴盛，HV间期由心室兴盛和Hb兴盛之间的相对技术决定。
4.使用结束支旁路（nodo-fascicular AP ）进行前向传导的预激AVRT。与房束AVRT雷同，HV间期宽泛为负值，因为Hb电位被逆行兴盛。要产生典型的LBBB格式，旁路必须统一到RBB。也即是说，RV最初由RBB兴盛，产生典型的LBBB格式。
5.发源于RBB的局灶性VT。HV间期在心动过速时宽泛是固定的，且比窦性心律时的HV间期短。
4.7 宽QRS心动过速伴右束支碎裂格式
1.伴有非常传导的SVT（AT，AVNRT或正向AVRT）。在心动过速时，HV间期≥窦性心律时的HV间期。
2.左前或左后束支型VT。在心动过速时，HV间期比窦性心律时的HV间期短，因为Hb电位被逆向兴盛。
3.使用结束旁路进行前向传导的预激AVRT。要产生典型的RBBB格式，旁路必须统一到LBB。
4.发源于LBB的局灶性VT。HV间期在心动过速时宽泛是固定的，且<窦性心律时的HV间期。
4.8 使用HV间期来量度希氏-浦肯野磋磨心动过速的发源部位
对于希氏束-浦肯野磋磨心动过速，HV间期是判断WCT发源部位的紧要脚迹。WCT中的HV间期由两个因素决定：（1）心律失常的起源传导到心室产生QRS波的速率和（2）心律失常的起源逆向传导到Hb区域的速率。（1）和（2）的波前传播宗旨宽泛是违抗的。淌若心律失常的起源在远端浦肯野系统，它会快速产生QRS波。但是，它逆向传导到Hb区域需要较长的技术，导致相对较长的VH间期（更负的HV间期，举例-30ms；图4.21）。淌若心律失常发源于近端浦肯野系统，它产生QRS波需要较长的技术。但是，它逆向传导到Hb区域很快，导致相对较短的VH间期（较少负的HV间期，举例-5ms）。当心律失常的起源在止境近端的希氏-浦肯野系统（举例远端Hb区域）时，HV间期宽泛是正值，但比窦性心律时的HV间期短。值得禁绝的是，这种情况下的QRS波宽泛与窦性心律时的QRS波止境相似，频繁被误诊为SVT并进行消融。只是通过测量心动过速时的HV间期，就不错深入了解希氏-浦肯野磋磨的心动过速的发源部位。
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4.21 使用HV间期来量度希氏-浦肯野磋磨的心动过速。A.淌若发源位于远端左后束支（LPF），它会快速地插足心室肌产生QRS波。违抗，它必须经过相对较长的距离到达Hb区域，产生逆向性Hb电位。因此，HV间期是一个负值（宽泛为-15到-30ms）。B.淌若VT的发源位于近端LPF，它必须经过较长的距离能力出口，但到达Hb区域的距离较短，产生的Hb间期负值较小。淌若VT的发源位于LBB或Hb区域，HV间期将是一个正值，QRS波将变窄，雷同于窦性节拍的QRS波。LAF：左前束支；LPF：左后束支
4.9 典型VS非典型束支折返性碎裂
要分辩典型和非典型束支传导碎裂，必须了解左束支和右束支是如何兴盛心室的。心室间隔是心室首先被兴盛的部分。诚然大大宗腹黑病学家以为左束支分为左前支和左后支，但普肯野系统试验上是一个复杂的网罗。在左心室间隔的心内膜名义有许多分支（举例左间隔支），它们的兴盛导致心室间隔的兴盛（图4.22A）。来自近端右束支的分支也参与心室间隔的兴盛。心室间隔的较小部分由右束支的近端分支兴盛。心室间隔兴盛的净矢量因此指向V1或V2导联，导致V1和/或V2出现小而尖锐的r波。对于面向左心室侧壁的ECG导联（举例I导联，V6导联），心室间隔兴盛的矢量可能产生一个小q波，形成QRS波群的“Q”身分。由于正常的希氏-普肯野系统的传导速率比心肌快5-10倍，心室间隔的兴盛在20-30ms内完成。在莫得彰着的希氏-普肯野系统疾病的东谈主群中，V1或V2上的这个小r波的不绝技术简直老是小于40ms（ECG上的一个小格）。在有先前间隔梗死的患者中，V1和/或V2上的这个小而尖锐的r波可能散失或变成q波。
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图4.22.窦性心律、左束支传导碎裂和右束支传导碎裂时的心室间隔兴盛。A.心室间隔是由左心室的普肯野网罗兴盛的心室的第一部分（红色箭头）。大要5ms后，右束支的间隔分支也兴盛了心室间隔（绿色箭头）。心室间隔在20-30ms内被兴盛。净矢量因此是从左到右，从后到前，产生了V1和/或V2上的一个小而尖锐的r波（细红色箭头），以及在侧壁导联（举例I导联和V6导联）上的一个q波（蓝色箭头）。B.典型的左束支传导碎裂。诚然V1浮现了QS型（莫得小r波，蓝色空箭头），但在V2导联上可见一个小而尖锐的r波（红色箭头）。C.典型的右束支传导碎裂。在V1导联上可见一个小而尖锐的r波（红色箭头）。D.典型的右束支传导碎裂。V1导联上的QRS波群呈现为qrR’格式。更仔细的查验发现了一个小而尖锐的r波（红色箭头，放大图）。
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图4.23.非典型束支传导碎裂。A.V1和V2导联上可见一个小而宽的r波（红色箭头）。这种宽QRS心动过速（WCT）是一种逆向性AVRT。B. V1和V2导联上可见一个小q波（红色箭头，放大图）。这种WCT是一种乳头肌室性心动过速（VT）。
在右束支传导碎裂的情况下，心室间隔齐备由左束支的间隔分支兴盛，V1和/或V2导联上的r波仍然尖锐（<40ms），但r波的幅度可能稍许增大，因为右束支的近端分支提供的违抗向量当今缺失了。淌若V1导联上的QRS波群的运行是一个q波或一个大R波，它热烈地示意心室兴盛的运行不是由希氏-普肯野传诱掖起的（图4.23），故意于室性心动过速或预激轮廓征的会诊。对于宽QRS波心动过速的阔别会诊已有许多竹素。举例，淌若V1导联浮现Rsr格式（左兔耳比右兔耳高），它深刻室性心动过速。实质上，这个会诊步调说“淌若它看起来不像一个典型的右束支传导碎裂，它很可能是一个室性心动过速”。
在左束支传导碎裂中，V1和/或V2的QRS波形更复杂。淌若碎裂（或延迟）的部位在兴盛心室间隔的左束支的间隔分支的近端，V1和/或V2将浮现QS型。另一方面，淌若碎裂（或延迟）的部位更远端，V1和/或V2将浮现rS型，因为心室间隔正常兴盛。r波也保持尖锐（图4.22）。
作为家如故别称筹商员时，乔治·克莱因西席发表了以下指摘：“伴计们，我知谈你们试图记取Brugada步调、Wellen’s步融合其他分辩室性心动过速与伴有互异性传导的室上性心动过速的步调。最初看一下束支碎裂的格式。淌若它不典型，那就不是伴有非常传导的室上性心动过速。
作家遵守克莱因西席的提出照旧特出 20 年，况且老是提出腹黑病学或 EP 筹商员打印出每一张浮现窦性心律伴有左束支碎裂、右束支碎裂或半碎裂（hemi-block）的心电图，以修复一个典型的束支碎裂或半碎裂应该是什么表情的数据库。在作家看来，V1 和 V2 导联应该被视为一个导联。淌若腹黑稍许向右旋转，V1 导联将纪录 V2 导联应该纪录的内容。违抗，淌若腹黑稍许向左旋转，泼辣的小r波只怕只能在V2导联中看到。只要V1或V2导联浮现出泼辣的小r波，作家就将其解释为由希氏-普肯野系统兴盛引起的心室去极化。
作家会诊任何心律失常的第一个心电图导联是V1导联，原因如下。最初，P波宽泛在V1导联上可见。P波的格式、RP间期和AV分离的存在为心律失常的机制和发源提供了紧要的脚迹。其次，小而尖锐的r波的存在或缺失揭示了心室去极化的前40ms是否由希氏-普肯野系统兴盛。举例，在具有RBBB格式和电轴左上偏转的WCT中，阔别会诊包括伴有互异传导的SVT、左后分支性VT以及发源于后内（posterior-medial）乳头肌的VT。左后分支性VT导致LBB分支的早期兴盛，常导致V1和/或V2导联出现尖锐的r波。违抗，发源于后内乳头肌的VT不会快速兴盛LBB的分支。心室去极化的前40 ms的矢量宽泛隔离V1和/或V2导联，导致V1和/或V2导联出现qR波（图4.23B）。因此，淌若在这种情况下V1导联上看到一个小而尖锐的r波，它简直老是一个分支性VT。V1导联上的qR图形故意于会诊为乳头肌VT。
作家以为，V1或V2导联上出现小而尖锐的r波对于判断心室去极化是否由希氏-普肯野系统兴盛具有很好的阳性量度价值。但是它的缺失并不撤消心室去极化由希氏-普肯野系统兴盛的可能性。因为当心率快时，希氏-普肯野系统的任何部位齐可能发生传导碎裂。分支性VT或伴有互异性传导的SVT可能会失去V1导联上的小而尖锐的r波，并阐扬出非典型的RBBB图型（举例V1导联上的qR），雷同于乳头肌VT的ECG格式。在这种情况下，WCT中固定的HV间期（宽泛为 0到-30 ms）仍然标明是分支性VT，而不是乳头肌VT，因为乳头肌VT宽泛会导致Hb电位分离或止境晚的Hb电位（举例-60 ms），这是由于兴盛较晚插足外周普肯野系统所致。也即是说，V1或V2导联上的小而尖锐的r波具有止境好的阳性量度价值，标明心室去极化是由希氏-普肯野系统介导的。当小而尖锐的r波缺失机，希氏-普肯野兴盛的可能性较低。固定而短的VH间期热烈示意它是与希氏-普肯野系统磋磨的心动过速。
4.10 Dissociation vs. 1:1 association between the HB potential and WCT
最初，咱们需要分辩“被局部心室兴盛障翳的希氏束电位”和“与心动过速分离的希氏束电位”。在前者中，希氏束电位历久不可见。淌若希氏束电位间歇性可见且HV间隔不固定，这标明希氏束电位与心动过速分离。淌若希氏束电位和宽QRS心动过速呈现1:1联系，并具有固定的HV间隔，则互异会诊包括逆向性房室折返、伴差传的室上速和与希氏束-浦肯野系统磋磨的室速。在逆向性房室折返中，折返电路的逆行支是房室结。但是，淌若希氏束电位与前间隔心室兴盛重复，希氏束电位可能不可见。对于与希氏束-浦肯野系统磋磨的室速，希氏束电位以逆行宗旨兴盛，并具有固定的HV间隔。在小数数情况下，近端希氏束-浦肯野系统彰着受损，导致逆行传导碎裂到希氏束区域，从而导致希氏束电位与QRS波之间的分离。
淌若希氏束电位和宽QRS心动过速分离，这一不雅察“简直”不错会诊为室速。但是，在双旁路心动过速中（心动过速的前行支和逆行支由两个平安的旁路形成），希氏束不错与宽QRS心动过速分离，因为希氏束兴盛并不是保管这种心动过速所必需的。
4.11 Differential diagnosis of WCT in EP laboratory
在EP实验室中，伴差传的室上速不错通过以下两点识别：（1）HV间隔固定，且不短于窦性心律的HV间隔；（2）典型的束支碎裂图案（除非心动过速的速率止境快，导致非典型的束支碎裂图案）。Jackman博士在EP实验室会诊宽QRS心动过速的方法不错总结如下（见图4.24）。
1. 在距离最早心室兴盛点尽可能近的位置给出单个房早。淌若心电图指示左侧旁路或左心室心动过速，应将房早放在围聚最早心室兴盛点的CS电极，以确保房早在存在时能够赶紧参与旁路的心房端兴盛（见图4.24、4.25）。
2. 评估房早如何传导到心室以重整心动过速。房早独一两条传导到心室的旅途：房室结和旁路。要使房早通过房室结提前下一次心室兴盛的时序，必须最初提前前间隔心房兴盛的时序。淌若房早不错提前下一次心室兴盛的时序而不影响前间隔心房兴盛的时序，就阐述存在一条能够朝前传导的旁路。但是，要阐述这个旁路参与宽QRS心动过速，而不是房室结内折返或房速技术的旁不雅者旁路，必须通过这样的房早重整宽QRS心动过速。
3. 淌若宽QRS心动过速被证实是由预激性房室折返引起的，Jackman博士将在围聚最早心房兴盛点的位置给出室早，以评估室早是否通过房室结或另一条旁路传导到心房，借此重整心动过速（见图4/24F; 4-25D）。
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图4.24. 宽QRS心动过速的EP会诊。A. Jackman博士在EP实验室中科罚宽QRS心动过速的方法。B-F. 由双旁路预激的房室折返引起的宽QRS心动过速。B. 12导联心电图浮现典型的右束支碎裂格式，具有左侧、上方轴向，标明QRS波群可能是由左侧游离壁旁路或左心室室速引起的。C. 心内纪录浮现宽QRS心动过速中的VH间隔是固定的。可能的会诊包括逆向性房室折返（折返电路由顺行旁路传导和逆行房室结传导形成）、双旁路预激的房室折返和室速。D. 在右心耳提前45毫秒给出了一个房早，使希氏束区域的心房时序提前了10毫秒，但未提前下一次心室兴盛的时序（V-V' = 235毫秒）。E. 由于这个宽QRS心动过速阐扬出典型的右束支碎裂格式，最有可能是左侧游离壁旁路或左心室室速。因此，在CS侧给出了一个房早，可能围聚旁路或室速的出口点。该房早提前了下一次心室兴盛的45毫秒（V-V'=190毫秒），重整了宽QRS心动过速，而不影响希氏束p的心房时序（A-A'=235毫秒）。该房早不可通过房室结传导到心室。因此，左侧游离壁旁路是这个宽QRS心动过速的顺行支。F. 在希氏束不应期技术，向逆行支的最早心房兴盛点近邻的希氏束旁区域给出了一个室早。下一次心房兴盛的时序提前了10毫秒，宽QRS心动过速被重整，考据了这个预激性房室折返的逆行支是由另一个旁路形成的。
为了撤消房室折返，必须在距离最早心室兴盛点（即量度的旁路位置）止境接近的位置给出止境早期的房早，以确保在存在旁路时房早能够参与旁路的心房端兴盛。淌若止境早期的房早不可重整宽QRS心动过速，基本上不错撤消预激性房室折返的会诊（见图4.26）。采取传递房早的起搏点在这个操作的告捷中施展重要作用。并不悲凉的是，在屡次尝试未能重整心动过速后，一个止境早期的房早最终可能通过房室结传导到心室，产生夺获或交融波。这一不雅察标明除了房室结除外，AV传导莫得其他可选旅途，进一步加强了室速的会诊。
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图4.25. 别称45岁的女性患者出现宽 QRS 心动过速。B. 心动过速浮现典型的左束支碎裂格式。C. 心动过速心率为315毫秒；HV间隔为-20毫秒（蓝箭头：希氏束电位），撤消了伴差传的室上速。右心耳传递的一个房早提前了下一次心室兴盛的时序25毫秒（V-V’=290毫秒）并重整了心动过速。请禁绝，房早未影响希氏束电位的心房时序（红箭头），阐述这是一种预激性房室折返。心动过速的顺行支由房室束旁路形成。D. 从希氏束旁区域传递的一个室早在能够提前下一次心房兴盛的时序10毫秒并重整心动过速之前，必须使逆行希氏束电位提前15毫秒，阐述心动过速的逆行支是房室结快径。
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图4.26. 别称5岁的儿童患有宽QRS心动过速。A. 心电图指示这个宽QRS心动过速可能是流出谈室速或使用右前间隔旁路进行顺行传导的逆向性房室折返。B. 禁绝左侧面板。在勾搭心动过速之前纪录到了一个希氏束电位。再看右侧面板。在宽QRS心动过速技术未能不雅察到希氏束电位（CL=330毫秒）。C. 由于这个宽QRS心动过速阐扬为左束支碎裂并伴有下轴，因此提前100毫秒的房早被传递到右心耳，围聚最早心室兴盛点的位置。这个止境早的房早未能影响下一次心室兴盛的时序。D. 更早的房早（提前115毫秒）仍未能影响心室兴盛，使得逆向性房室折返中哄骗了右前/前间隔旁路的会诊极不可能。E. 通过延长心房超速起搏，心动过速最终被右心耳起搏干涉（红箭头：QRS波群变窄）。F. 在心动过速被干涉之前，起搏的心房前波必须传导到房室结（QRS波群变窄，交融波），使得逆向性房室折返中哄骗了右前或前间隔旁路进行顺行传导的会诊极不可能。这个宽QRS心动过速在RVOT区域告捷消融。红箭头：顺行希氏束电位。
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